藥房劑量配高9倍 4歲男孩服藥成“流唾醉漢”

 

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CBC電視截圖

 

據CBC報道,一家Shoppers Drug Mart藥房配錯了藥,給一名四歲男孩的精神病藥劑量配成了處方量的10倍。這名男孩連吃了四個月,中間還去加了一次藥,錯誤都沒被發現。

母親雪莉(Sherrie Jackson-Buller)感到非常憤怒。

她的四歲兒子Adam有多動症和其他行為問題。去年九月,他的醫生傳真了處方給薩省the Westgate Plaza Shoppers Drug Mart的藥房。醫生開的是叫Risperidone的藥,劑量是液體0.3ml。

但是藥房配成了3ml。

雪莉說,“我們第一次給孩子吃藥,30分鐘后,他就像個流口水的醉漢。他站不起來,流著口水,都不能自己走路,我們得抱著他。”

她問了家庭醫生,家庭醫生說可能是副作用,會消退。

另一家不需預約診所的醫生以為是病毒感染。

一直到四個月以後,雪莉再次去找家庭醫生,告知說副作用還是沒有消退。醫生想加量,這才看到雪莉拿出來的藥瓶,發現Adam吃錯了劑量。

雪莉擔心她的孩子腎和肝已經受到了損壞。未來5年她都必須讓孩子做檢查,確認過量藥物是否有長期影響。

藥房的反應

配錯劑量的藥房老闆沒有答復記者的問題。不過Shoppers Drug Mart公司向記者發出了書面聲明,說這是一起孤立事件。

他們說這是一個不幸的錯誤。他們已經向病人書面和當面道歉。他們同時說,公司將和藥房團隊評審整個情形,確保恰當流程得到實施。

藥房提供的記錄不完整

雪莉想要保留一份藥房的錯誤記錄,但是這家藥房打印出來的記錄上沒有兩次配錯藥的信息。

她在另一家Shoppers藥房則打印出了完整的配藥記錄。

Shoppers這樣回答記者的問題:“打印配藥記錄的不同是孤立的電腦問題。”

公司不負責任

雪莉說,出錯藥房的老闆道了歉,說他們讀錯了手寫的處方,兩名藥劑師配藥時有疑問,但是都沒有打電話給醫生去核實。

雪莉說,Shoppers Drug Mart的總部沒有人出面和她商討解決這個問題。

她聯繫了CBC的GO PUBLIC節目后,該公司才聯繫她,討論賠償問題。

雪莉已經請了律師,她說,在她知道兒子的健康沒有受到長期影響前,她不會停止。

加拿大人對處方錯誤一無所知

GO PUBLIC想要知道這家藥房有沒有配錯藥的歷史,這才發現,加拿大人拿不到這類信息。

醫藥錯誤不需公開,對醫藥錯誤也沒有全國跟蹤系統。

除非管理機構進行定點檢查,藥劑師們不需要向公眾或者管理部門公佈配藥錯誤信息。而在有些省份,這種定點檢查六年才進行一次,結果還不公開。

除了新斯科舍,其他地方都只能依靠志願跟蹤系統。

目前可得的有限的數據一部分是由加拿大安全醫藥執業協會(the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Canada)收集的。數據顯示,從2006年8月到2016年9月,零售藥房報告了近1,300起事故。

其中900起被認為“無害”,115起“有害”,其中6起造成了“嚴重損害”(沒有死亡)。

這6起嚴重損害中,2起是劑量錯誤造成的。

這些報告基於自願,所以並不能準確反映出錯誤率。

Shoppers Drug Mart公司說他們有自己的錯誤報告流程。但是就和加拿大大部分藥房一樣,這些報告是不會公開的。

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